Le Conseil des régimes médicaux « profondément troublé » par les allégations de fraude à la facturation contre Mediclinic

Le Council for Medical Schemes, l'organisme de réglementation désigné pour le secteur des régimes médicaux en Afrique du Sud, s'est déclaré gravement préoccupé et troublé par les allégations d'irrégularités de facturation et d'autres comportements frauduleux formulées contre le célèbre groupe hospitalier Mediclinic International.

LE CONSEIL for Medical Schemes (CMS), le régulateur désigné pour le secteur des régimes médicaux en Afrique du Sud, a déclaré qu'il était gravement préoccupé et troublé par les allégations d'irrégularités de facturation et d'autres comportements frauduleux formulées contre le célèbre groupe hospitalier Mediclinic International.

La semaine dernière, un lanceur d'alerte anonyme a accusé Mediclinic de pratiques de facturation irrégulières dans six de ses hôpitaux.

Dans un e-mail provenant d'une source anonyme, la personne s'identifiant comme lanceur d'alerte a déclaré qu'elle travaillait comme gestionnaire de cas cliniques et codeur et a allégué que dans les hôpitaux, les conditions des patients étaient manipulées pour être facturées à un ARM (remboursement alternatif modèle), ou le codage a été utilisé pour « créer un compte » afin de facturer les services dont la perte serait trop importante pour l’hôpital.

« Les gestionnaires de cas sont également censés « ouvrir » des comptes à l'hôpital pour les patients décédés aux urgences, et ces comptes sont pour la plupart des comptes de soins intensifs en raison du coût élevé des médicaments de réanimation, et ont été déplacés du compte des urgences vers le compte des soins intensifs. compte de soins intensifs de l'hôpital », car les frais fixes pour ces incidents coûteux ont encore une fois entraîné des pertes plus élevées pour l'hôpital », a déclaré la source.

Mediclinic a annoncé la semaine dernière avoir nommé Steven Powell, responsable de la pratique médico-légale du cabinet d'avocats ENSafrica, pour diriger son audit indépendant suite à des allégations de manipulation de comptes.

CMS a déclaré vendredi que, officieusement, la CMS n'avait encore reçu aucune plainte officielle, mais elle a pris ces allégations avec sérieux.

Selon le registraire, le Dr Sipho Kabane, l'inquiétude de la CMS provenait de la possibilité réelle que les fonds des membres du régime médical aient été acquis par ces hôpitaux Mediclinic par des moyens frauduleux.

« Les conséquences de ces transactions frauduleuses auraient conduit les membres du régime à subir un épuisement prématuré de leurs fonds, ce qui aurait entraîné des dépenses de santé inutiles et catastrophiques », a-t-il déclaré.

Selon le rapport CMS 2022 sur l'industrie des régimes médicaux, les membres des régimes médicaux ont payé près de 32 milliards de rands en paiements directs.

« CMS a toujours défendu une industrie exempte de fraude, de gaspillage et d'abus (FWA). Sur cette question, nous défendons les intérêts des membres des régimes médicaux, comme le prévoit l'article 7 de la loi 131 sur les régimes médicaux de 1998 », a-t-il déclaré.

Le registraire a déclaré : « Nous sommes intéressés par l’étendue et la profondeur de ces éventuels actes frauduleux de la part des hôpitaux. Nous demandons une enquête approfondie, sans entrave et rapide sur ces allégations, menée par une autorité objective et fiable.

En outre, l’enquête ne doit pas seulement viser à identifier les noms des responsables, mais doit également garantir que les fonds impliqués sont quantifiés et restitués à leurs propriétaires légitimes – les affiliés au régime d’assurance maladie.

Dans ce contexte, il a déclaré que ces allégations soulignaient l'accent mis par la CMS sur la FWA et la nécessité de garantir que toutes les parties prenantes de la chaîne de valeur des soins de santé travaillent ensemble.

La semaine dernière, le ministère national de la Santé a déclaré à Independent Media qu'il avait pris note avec inquiétude des allégations de manipulation des factures des patients au sein du groupe d'hôpitaux privés Mediclinic, mais a déclaré qu'il n'était pas en mesure d'enquêter sur les hôpitaux privés car ils restaient relativement non réglementés.

En juin, Mediclinic International s'est radié de la cote du JSE, de la Bourse de Londres et de la Bourse de Namibie après qu'un consortium, avec la société suisse MSC Mediterranean Shipping, dirigé par la société d'investissement cotée à Johannesburg, Remgro, ait finalisé l'acquisition de 4,44 milliards de dollars (à l'époque 74,3 milliards de rands). du groupe de soins de santé.